刘渡舟伤寒论讲稿-伤寒论4

  1. 太阳中风以发热为主,太阳伤寒以恶寒为主,鉴别要点为有无汗出。
  2. 紧脉一主寒,二主痛(浑身疼痛),三主实(邪气实则实)。

《刘渡舟伤寒论讲稿》-辨大阳病脉证并治法上


[太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风。(2)]

  1. 太阳病总纲之下又分出两个证,一个是太阳中风证,一个是太阳伤寒证。总纲是讲共性的,中风和伤寒则是讲个性的。承第一条的描述,既然是“太阳病”,脉缓是脉浮而缓。中风就是风邪伤了太阳之表。“中”字相当于“伤”字,和伤寒的“伤”字意思相同。不过,中风比伤寒轻一些。风为阳邪,伤人以后病位比较浅,在卫分而没有营分。因为是太阳风阳之邪伤了卫阳之气,就是以阳邪而伤阳气,以阳并阳,所以发热的证候就比较突出。
  2. 卫和营在生理上就互相协调,互相支援的。卫行脉外,营行脉内,卫属阳而营属阴,卫在外而为固,营在内而为官运亨通,两者是互相支援的。风邪客居在卫阳,卫的邪气就强了,就叫卫强。从正气来说,卫的邪气一强,本身的功能就受到了影响,就不能保护和固密营阴。从邪气来说,风邪的特点是善行数变,有开泄作用,迫使营阴不能内官运亨通,因而汗出。发热和汗出这两个症状是相互衔接的。风阳之邪伤了卫气之气,闭郁到一定的程度才发热。由于发热、风的邪气、阳邪的开泄,再加上卫气的不固,因此就出汗。根据临床观察,中风的汗出不太多,和阳明里热的汗出濈濈然、大汗不能相比,它的汗只是到皮肤湿润的程度。作为一个临床医生,如遇到感冒发烧的患者,一定进行切诊,用手摸一摸他的皮肤是干燥还是湿润。如果皮肤的灼热而干燥,这是发热而无汗;如果发热而皮肤潮湿有汗,还是发热、汗出都是中风的特点。
  3. “恶风”,就是怕风,也包括恶寒。中风的恶风比伤寒的恶寒程序要轻,是当风则恶,如果多穿衣服,盖上裤子,体表加以保护的话,是可以缓解的。伤寒就不是这样,即使采取以上措施,其恶风、恶寒也不能缓解。为什么会恶风?其一,被风邪所伤,中风则恶风,伤寒则恶寒;其二,被风邪所伤,风邪在表,卫气不利,就会恶风。
  4. “脉缓者”,就是脉来的比较迟缓,不是紧张有力的,和伤寒的脉紧不同。为什么会出现缓脉? 因为有汗出,营阴外泄。综合来说,脉浮反映病在太阳之表,脉缓反映营卫不和,营阴外泄。后人就把这种病叫做中风表虚证
  5. 根据发热、汗出、恶风,脉缓这些证,就可以诊断是太阳病的中风。那有没有头痛呢?有,因为第一条已经说了。
  6. 凡是太阳病中风的患者都是先发热,在发热的时候就会有汗,浑身潮润。这时候患者觉得湿热难受,就会把被子掀开,或者把衣服和扣子解开,但一见凉的空气,就会出现恶风。
  7. 因为有汗出,后世医家为了和伤寒作鉴别,把跟风叫做太阳病的表虚证。现在有些不念得过于简单了,说表虚证就是桂枝汤,那可不行。它不是简单的表虚证,不是用黄芪实表的杂病表虚,而是被风邪所伤的,有汗出的太阳中风的表虚主,概念不要混淆。

[太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名曰伤寒。(3)]

  1. 这一条是讲太阳病的伤寒。“或已发热,或未发热”,“或”字是未定之词;“必伤寒”,“必”字是定然之词。“体痛”,就是深奥疼痛;“呕逆”,就是严重的干哎,不是呕吐。“脉阴阳俱紧”,阴阳代表寸关尺,寸为阳,尺为阴,关就概括在内了,也就是说整部脉包括寸、关、尺都浮而紧。
  2. 伤寒这个病在太阳病提纲主的基础上又出现了以恶寒为甚,所以提法就不一样了。太阳病中风把发热放在前面,而伤寒是“必恶寒”,把恶寒放在第一位。至于发热,伤寒当然也有发热,但是“或已发热,或未发热”,是不一定的口气。
  3. 为什么必然要恶寒? 因为寒邪属阴,最伤阳气,卫阳之气被伤,卫外失护,所以恶寒的症状就很突出。中风的恶风里也包括恶寒,但它的程度比较低,可以缓解,而伤寒的恶寒不能缓解,即使屋子里暖和,盖的被子厚,穿的衣服多,依然还是恶寒。相比而言,太阳伤寒的病位比中风深,太阳中风的风邪只伤于卫,进而影响了营气,导致营卫不和;太阳伤寒的寒邪不但伤了卫,而且还伤了营,程度比太阳中风重,因此恶寒也就重。
  4. 太阳伤寒是营卫俱伤,加上寒性收引,能使营卫气血凝滞,所以会有身体疼痛,而且疼痛症状比较明显。
  5. “脉阴阳俱紧”,伤寒的脉是脉见浮紧。浮主太阳之表。紧主三种病,一是主寒,伤寒应该脉见紧;二是主痛,伤寒有浑身疼痛,下边还有一条“头疼,身痛,腰痛,骨节疼痛”,更是以疼为主的,应该脉见紧;三是主实,“邪气盛则实”,伤寒符合这一特点,应该脉见紧。
  6. “阴阳”,指寸脉、尺脉、关脉也就概括在其中了。“脉阴阳俱紧”,寸、关、尺脉都应该见浮紧脉,缺一不可。因为伤寒是一个表实证,它的脉才反应为浮紧,这是符合表实证的。如果尺脉不紧,或是迟,或是弱,或是微,因为尺宜候里,这些脉象就是反映里虚,可能是营气、气血或者肾气虚衰。虽然是伤寒,如果尺脉不起,不见浮紧,就是伤寒夹证,那就不可以用麻黄汤。只有出现了典型的表实证的脉,才可以用麻黄汤发汗。
  7. 古人才脉诊是非常重视的。《伤寒论》讲“平脉辩证”,辩证的时候对于脉要有凭据。“按寸必及尺,握手必及足”,手指按到寸脉的进修,必须和尺脉作比较;看了手脉,还要看看患者的趺阳脉、太冲脉。
  8. 以上两条,一是太阳中风证,一是太阳伤寒证,在总纲之下又分了这两条。这两条要联系在一起来体会。第一,太阳中风以发热为主,太阳伤寒以恶寒为主;防阳伤寒是“必恶寒”,中风是先有发热;太阳伤寒的恶寒比太阳中风的恶风要重,不能缓解。第二,太阳跟风有汗出,在发热的同时会出汗,皮肤潮润;太阳伤寒也有发热,不过是灼热而无汗,皮肤干燥。第三,太阳中风是脉浮而迟缓;太阳伤寒是脉浮紧,而且是寸脉、尺脉、关脉都浮紧,紧主寒、主痛、主实。
  9. 通过证候的对比,我们可以得出以下结论:从邪气性质来说,寒邪属阴的,风邪实阳的。但不仅要强调外用的不同,还要和人的体质结合起来。人的体质有虚实之别,被外邪所伤也有强弱之分,弱者就容易患中风,即所谓的表虚证;强者就容易患伤寒,即所谓的表实计。两者之间的关键鉴别点:一个有汗,一个无汗,有汗的为中风,无汗的为伤寒。 虽然还有其他的鉴别点,但最主要的还是有汗,无汗。
  10. 中风和伤寒,一个是表虚证,一个表实证。只有把它们分清楚了,在治疗上才不至于发生错误。如果太阳中风按太阳伤寒治疗,本来就有汗出,还要麻黄汤峻烈地发汗,就容易汗出亡阳;如果麻黄汤证误用了桂枝汤,本来就没有汗,桂枝汤中还有大枣、白芍这些养营分的药,就会导致闭郁更甚,可能会演变成“不汗出而烦燥者”的大青龙汤证。
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