刘渡舟伤寒论讲稿-伤寒论3

  1. 上焦开发,宣五谷味,熏肤充泽毛,若雾露之溉,是谓气。
  2. 有天气就是呼吸之气,有地气就是水谷之气,有人气就是先天禀赋的肾气,这是天、地、人三气会合的协同作用。

《刘渡舟伤寒论讲稿》-辨大阳病脉证并治法上


[太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。(1)]

  1. “太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。” 是太阳病的提纲,也是表病的总纲。
  2. 太阳,就是太阳经,足太阳膀胱经。足太阳膀胱经、足太阳膀胱腑是相连的,太阳之腑居于下焦,但是它的气是通过太阳之经外行于体表,温暖肌肤,抗御外邪,保护体表。因为有这样的生理功能,因此就把它叫卫气。
  3. 卫气在人体的运行有一个规律,白天和夜晚加在一起,卫气在人体运行五十周,就是五十圈。这五十圈,卫气白天行于阳二十五周,夜晚行于阴二十五周,然后天就亮了,就到了“平旦”,人就醒了,眼睛就张天了,所以说“开目为阳,闭目为阴”。阳气一活动,卫气就上头循项而下于太阳,就是说卫气这时候就要交于太阳经了。太阳之气也就是卫气。太阳之气总六经而统营卫,温分肉,肥腠理,司天合,卫外而为固也,实际上就是和卫阳之气分不开。因为太阳之气有这么重要,所以叫做巨阳或太阳。
  4. 关于太阳主表,《灵枢·营卫生会》说:“太阴主内,太阳主外。”外就是表。《灵枢·本脏》说:“肾合三焦、膀胱。三焦、膀胱者,腠理毫毛其应。肾为阴阳之根,所以人的阴阳不和之病,穷必及肾。肾既合于三焦,又合于膀胱。膀胱叫做水府;“三焦者,水谷之道路,气之所终也”,三焦又叫做水的道路。
  5. 三焦出气以温肌肉,因此肾阳之气通过三焦和膀胱而外应于腠理毫毛。“腠理毫毛其应”,是说人体腠理毫毛中的阳气就是通过膀胱和三焦输布来的肾阳之气。因为膀胱、三焦都是带有津液的,所以到腠理毫毛的气不是单纯的气,里面还有水分。外感风寒之邪一旦闭塞了阳气,就意味着腠理毫毛里的水液也闭郁住了,因此要发汗才能把风寒之邪去掉。日本医学家就认为麻黄汤是解水毒。
  6. 为什么太阳要和少阴相表里?不达成阴阳表里,太阳主表就很困难,它没有那么大力量。只有借助于少阴肾气,先天的元阳之气,才有这么大的太阳之气。
  7. 何谓气?《灵枢·决气》云:上焦开发,宣五谷味,熏肤充泽毛,若雾露之溉,是谓气。 太阳之气要通过三焦,得到肾的支援,才能主表。但只有先天的肾气,没有后天的水谷之气,呼吸之气也是不行的。人只有呼吸了天阳之气,天阳之气和水谷之气结合在一起,变成能量,然后才能“熏肤充身泽毛,若雾露之溉,是谓气。” 。因此,太阳的温分肉,肥腠理、司开合,卫外而为固的阳气,既包含先天肾气,也包含水谷之气、呼吸之气。
  8. 有天气就是呼吸之气,有地气就是水谷之气,有人气就是先天禀赋的肾气,这是天、地、人三气会合的协同作用。 因此,没有肺的宣发、胃的滋养,太阳之气就没有来源接续,就不能发挥作用。为什么太阳病表证里有喘?因为太阳之气里包含有肺气,邪气影响了肺的宣降,导致肺气不利。 为什么太阳闰里有干呕,有呕逆? 因为太阳之气里包含有胃气,邪气影响了胃的通降,导致胃气不利。为什么太阳病里有“发热而反脉沉者”? 因为太阳之气里包含有少阴肾气。因此,我们要有一个整体观念,人体在生理功能方面是有联系的。太阳主表和肺主皮毛、三焦温分肉都是一致的,不要看成各自为政、互不相关的。
  9. 太阳之经是阳之长,少阳和阳明都不如它。因为太阳之经行于阳道,人体前为阴,后为阳,而太阳之经就是行于背后。足太阳膀胱经起于目内眦,上额交巅,从巅入络脑,还出别下项,循肩髆内,挟脊抵腰中,入循膂,络肾属膀胱。它不仅行于背后,还是最长的一条经,穴道也是最多。别个,太阳经和上督脉并行,督脉为阳经总督。因此,只有太阳经能胜任通行阳气、主表的作用。同时,膀胱又是水之腑,水能化气,气能行水,因此它才能主表。
  10. 太阳分而言之有三,叫体之太阳、经之太阳、腑之太阳。体之太阳就是主表的太阳,表面的都是太阳;经之太阳就是说它的经脉,头项强痛就是它的经脉不利;腑之太阳就是膀胱气化功能的问题。体之太阳、经之太阳、腑之太阳,概括起来就叫太阳。
  11. 因为太阳是主表的,所以外来的邪气要客人体表的时候,先从太阳开始。正气抗邪于体表,病位就在体表。这一系列的病理变化就叫做表证。表证第一个症就是“脉浮”。把脉象摆在头项强痛、恶寒、脉浮这三个证的第一位,说明它的重要性。为什么脉浮? 因为正气抗邪于表,营卫气血就向外,所以脉就浮。“浮”字有多次意思。其一,从脉象说,浮脉如水飘木,“浮脉惟从肉上行”。其二,是从病理为说。为什么浮,因为反映的是太阳表证。由于邪气初客于体表,正气开始抵抗,气血向外,所以脉浮。也就是我们经常强调的“有一分浮脉就有一分表证。” 无论病的时间有多长,只要还是浮脉,就反映气血向外,也就意味着邪气在表还没有解,“浮脉为阳表病居”,就不能用承气汤之类泻下。
  12. 如何判断浮脉?切脉之法有、举、按、寻。人体的层次从表到里分为皮肉脉筋骨,叫做五体。 轻手叫举法,也就是浮而取之,再往下按到肌肉,再按到筋,再按到骨,叫举按寻。应该先用举法。“脉有其真,曰浮中沉,上竟下竟,左右推循”,必须按着规矩来。
  13. 表证的第二证就是主证。其一头痛项强,头痛项强,头涌和项强是有机联系的两个证候。头为诸阳之会,是阳经都会于头,但是每一个经有它的侧重,阳明在头额,少阳在头角,太阳在头项。头为三阳之通位,而头项为太阳之专位。虽然三阳经病都可以出现头痛,但是只有头痛项强属于太阳所专有的,这是特殊性。 什么叫强?就是说太阳之经脉不利了。因为经脉有疏通的作用,所以叫经输。《灵枢·本脏》云:经脉者,所以行血气而营阴阳,濡筋骨,利关节者也。因为太阳经受邪,必然影响它的经受邪,所以太阳表证也叫太阳经证。太阳经一受邪,主要的反映部位就是项,再往下就是背,再往下就是腰。太阳经输不利了,后项就有一些发强,就是说活动、顾盼、俯仰有引动不自如了,觉得发紧。有注家认为“强者,强直也”,那就错了,就成了痉病了。
  14. 其二是“而恶寒”,这个而字是一个承上启下的连接词,不仅把上面的证候都连接在一起了,而且还有强调的意思。凡是张仲景描写“而”字以后的这引动症状,诸如“不汗出而烦躁者”,“无汗而喘者”,都有一定的重要意义。为什么会恶寒? 因为邪气伤了太阳之气,卫气不能正常地温煦肌表,所以才恶寒。
  15. 《伤寒论》表证的提纲没有提到发热,只提到了恶寒。表证也应该发热,因为阳气被郁。太阳之气被邪气所伤,阳气要抗邪于表,开合不利,阳气闭郁,应该有发热的证候。为什么《伤寒伤》提纲这一要没说发热? 邪气伤人的时候先伤卫阳,因此恶寒是一定会出现的。从自觉症状来说,恶寒一定出现在发热之前。表阳被伤以后,人身上的阳气、营卫、气血要积极地抗邪于体表,发生了阳气郁遏以后,就会出现发烧。但是临床也没有恶寒同时就已经发烧了。古代没有体温表,只能根据患者的主诉来记载,所以强调恶寒。因此,表证除了恶寒以外,应当有发热。
  16. 太病病也是表证的提纲:应该具备表证的主脉、主证,也就是脉浮、头痛、项强、恶寒、发热。
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